云掌财经网两会观察 | 医保新风向
（原标题：两会观察 | 医保新风向）
2025年是“十四五”规划收官之年。今年的政府工作报告，围绕医保基金的工作，给出了不少新重点、新提法，在会场内外引发热议。
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政府工作报告提出：建立以医疗服务为主导的收费机制；优化药品集采政策，强化质量评估和监管，让人民群众用药更放心；健全药品价格形成机制，制定创新药目录，支持创新药发展；居民医保人均财政补助标准再提高30元；稳步推动基本医疗保险省级统筹，健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制，深化医保支付方式改革，促进分级诊疗；全面建立药品耗材追溯机制，严格医保基金监管，让每一分钱都用于增进人民健康福祉。
相比上一年的报告，2025年报告提及医保的内容更多了。对于掌握着数万亿老百姓看病就医“钱袋子”的国家医保局而言，这意味着对于如何守好管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，国家提出了更高的期待。
国家医保局是2018年成立的。根据当时的表述，成立国家医保局的主要目的是：完善医疗保障制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控；统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医。
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从提高保障水平的角度，过去七年，医保基金收入持续增长，由2018年的2.14万亿元增至2024年的3.48万亿元，全国参保率维持在95%以上。当前的参保率来之不易，为了弥补城乡居民较弱的缴费能力，多年来财政持续提升补助标准，2025年该标准将提升至700元/人。
但不可忽视的是，进项增加了，支出增幅更大。据统计，医保基金支出已由2018年的1.78万亿元增至2024年的2.97万亿元。尽管每年均有结余，但从长远视角看，随着人口老龄化程度加深和职工在职退休比下降等，对医疗支出刚性增长的需求会持续提高，需合理控制费用增速，确保基金平稳运行。
为了控制医保支出，过去七年，国家医保局使用了多项政策工具：通过药品集采，挤压药品流通环节水分，共节约医保基金约4400亿元；通过医保谈判，让创新药降价进入医保目录；在全国范围内推行DRG/DIP付费改革，改变过去的按项目付费模式，以期打击过度医疗；严格监管医保基金，2024年，全国共追回医保基金275亿元，同时开发了大数据模型、“驾照式记分”等新监管方式。
2025年政府工作报告强调，要优化药品集采，深化医保支付方式改革，严格医保基金监管。2024年底的全国医疗保障工作会议也提出：加强医保基金运行管理，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，严格基金全流程管理，坚决防范医保基金当期赤字。
财政补助提至700元/人
2025年的政府工作报告提出，居民医保人均财政补助标准将再提高30元，即由每人670元提高至每人700元。自2003年以来，政府财政开始较大幅度地提高对城乡居民医保的补助标准。相较于2003年的每人20元，2025年的补助标准已提升34倍。
从全球来看，中国是全民医保覆盖率最高的国家之一。高覆盖需要较强的筹资能力作支撑。中国的基本医保分为城乡居民医保和城镇职工医保，由于城乡未成年人和没有工作的居民缴费能力较弱，长期以来，以这部分人群作为主要参保对象的城乡居民医保筹资压力相对较大，需要依赖政府财政的大额投入。
2023年国家医保局数据显示，全年财政为城乡居民医保补助6977.59亿元，个人缴费总额是3497亿元。这种“财政拿大头、个人出小头”的模式显著降低了居民参保负担，为城乡居民医保实现广覆盖提供了支撑性作用，近年来我国医保参保率保持在95%以上，有效缓解了“看病贵”问题。
不过也应看到，相比于城镇职工医保，城乡居民医保收支处于紧平衡状态。截至2024年末，城镇职工医保统筹基金累计结存3.05万亿元，城乡居民医保为0.82万亿元。有研究者提醒，若经济发展和财政收入增速放缓，未来城乡居民医保的收支平衡压力将明显增加。
对于城乡居民医保的收支平衡压力，国家卫健委发展研究中心研究人员万泉等提出，应健全基本医保筹资机制，逐步将当前等额筹资改为与城乡居民可支配收入相衔接的筹资机制，提高筹资公平性与可持续性。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林认为，应该考虑试点打通城镇职工保险和城乡居民保险之间的壁垒，部分地区每年城镇职工保险有较大额度的结余。
2025年政府工作报告提出，要健全基本医疗保险筹资机制和待遇调整机制，未来相关方或将进一步明确细则。
优化药品集采
在筹资压力增加，支出规模递增的情况下，如何在“紧平衡”中用好每一分钱，对医保管理部门是一个考验。集采是国家医保局控费的杀手锏之一。在国家医保局成立当年，《国家组织药品集中采购试点方案》审议通过，至今已实施十批国家药品集采、五批高值医用耗材集采。
国家医保局有关负责人曾表示，集采是针对部分药耗价格虚高的行业现象，起到挤出水分、减轻群众负担、净化流通环境的作用，集采让药品销售的核心竞争力由水面下的灰色操作转变为阳光下的公开竞争，由此形成了药价降低的主要空间。
2025年政府工作报告，对药品集采政策的表述由过往的“推行”“完善”，变为“优化”。政府工作报告提出“优化药品集采政策，强化质量评估和监管，让人民群众用药更放心”。
此前，国家医保局有关负责人曾在新闻发布会介绍了2025年集采工作的重点：将在上半年开展第十一批药品集采，下半年开展第六批高值医用耗材集采，同时在地方层面开展具备专业特色的全国联盟采购预计将达到20个左右，包括中成药、中药饮片以及高值耗材等，预计2025年国家和联盟组织开展的药品集采品种将达到700个。
2025年2月，国家医保局、国家药监局针对公众关切的集采药品相关问题公开表示，未来将从坚持药品高质量标准、重点关注偏离度高的最低报价、提升中标药品生产过程透明度、对集采药品全流程采集上传追溯码等方面进一步完善集采政策。
华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈昊对经济观察报表示，优化药品集采有几个方向：一是持续优化药品疗效和安全性相关评价机制需要多部门发力；二是药企的质量体系要能够在集采背景下长期稳健地运行；三是应对药品监管系统进行改革，提升监管效率。
支持创新药发展
2025年政府工作报告明确提出，“健全药品价格形成机制，制定创新药目录，支持创新药发展”。
医保工作如何支持创新药，2024年底召开的全国医疗保障工作会议有详细表述：强化医保战略购买，赋能医药产业创新发展。在坚持基本医保“保基本”的前提下，将更多新药好药纳入医保目录，真支持创新、支持真创新。探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。引导商业保险公司将健康险资金的一部分通过规范途径，加大对创新药械研发生产的投入。医保部门将探索在数据共享、个账使用、费用结算和打击欺诈骗保等方面，与投资真金白银支持创新药械的商保公司进行更高水平合作。
这意味着，一方面，医保部门将继续把更多“真创新”的好药纳入基本医保目录，另一方面也将在今年切实探索创新药的多元支付路径，并引导商保资金支持创新药发展。
过去，创新药在进医保的谈判环节往往要经历“灵魂砍价”，而如CAR-T等高价创新药无法进入基本医保目录，多家创新药企呼吁医保以合理定价进行扩围。业内人士认为，国家医保局牵头制定丙类目录、引导商业保险支持创新药，是对业界呼声的积极回应，也将是中国医保制度迈出的关键一步。
对于创新药的具体定价，金春林对经济观察报表示，业内人士认为当前部分创新药在中国市场的定价与国际市场相比差距比较大，未来如何优化暂时还未形成统一意见。他认为，应该根据每款药品所处的不同生命周期（新药、专利药、专利到期药、仿制药）形成合理、科学、平衡的价格形成机制。
建立以医疗服务为主导的收费机制
医疗收费机制是公立医院运营的指挥棒。医疗费用由药品费、耗材费和医疗服务费组成，过去很长一段时间，药品费和耗材费在医疗费中占大头。建立以医疗服务为主导的收费机制，本质上是为了打破“以药养医”“以耗材养医”的医院运营模式，体现医生的劳动价值，鼓励医疗卫生专业人员多钻研技术，为患者多提供良好服务。
国家医保局、国家卫健委等部门2021年联合发布的《深化医疗服务价格改革试点方案》提出：通过3—5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。到2025年，深化医疗服务价格改革试点经验向全国推广。
近期，国家医保局已发布超20批涵盖耳鼻喉科、呼吸系统、心血管等领域的《医疗服务价格项目立项指南》，旨在解决各省医疗服务价格项目“同名不同项、同项不同价”的乱象。
国家医保局有关负责人曾介绍，过去每个省分别定本省的医疗服务价格项目，项目名称、内涵、计价方式不完全一样，创新技术进入临床需要逐个省份明确政策，周期长效率低。价格项目“统一度量衡”的目的是让医生用着顺手、患者看得明白、创新技术也能加快实现临床转化。新发布的《医疗服务价格项目立项指南》也在满足群众多层次需求上做加法，比如增设的“上门服务费”“免陪照护费”等不占用医保资金的服务项目。此外，医保部门对互联网医疗、人工智能辅助诊断等新业态也做了前瞻性安排。
这些新的政策安排，旨在持续优化医疗收费机制，在调动医务人员积极性的同时，保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务。
深化医保支付方式改革
医保支付方式改革主要是指，将以往的按项目付费，改为按病种付费（DRG/DIP支付）。不论治疗过程使用了多少药物、耗材，每个病种都有提前设定的付费标准，这与此前诊断、检查、治疗按项收费不同，被视为打击“过度医疗”的利器。
国家医保局数据显示，2022年度，在101个DRG/DIP支付试点城市中，医疗服务行为更加规范，参保人个人负担较2021年减少约215亿元。
按照《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2025年底，DRG/DIP支付方式要覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
部分临床医生曾提出，在DRG/DIP推行过程中存在重症可能被推诿、新技术被抑制等问题。2024年7月，国家医保局对169个城市的1亿多条病例数据进行统计分析，形成并发布了DRG/DIP2.0版分组方案，对临床诉求进行了回应，该方案已自2025年1月起落地实施。
国家医保局还要求地方建立完善特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和数据工作组等五大配套机制，促进医疗医保改革协同。在数据工作组机制上，国家医保局要求2025年3月底前，所有统筹地区的数据工作组要投入实际运作，向医疗机构公布数据，期望与医疗机构凝聚改革共识。
国家医保局有关负责人在2025年1月的新闻发布会上表示，下一步，将继续坚持以人民健康为中心，按照“源自临床、尊重临床、服务临床、引导临床”的工作思路，持续推进医保支付方式改革，不断提升基金使用效率，更好赋能医疗机构高质量发展，切实增进参保群众健康福祉。
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